前沿拓展：

來(lái)源：山東大學(xué)齊魯醫(yī)院關(guān)節(jié)與運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科

作者：劉培來(lái)，苗壯

富血小板血漿（Platelet rich pla**a, PRP）作為膝骨關(guān)節(jié)炎非手術(shù)治療的重要方式，主要通過(guò)全血離心抗凝獲得含有高于基線水平的血小板、生長(zhǎng)因子、蛋白質(zhì)等成分的自體血漿制劑[1]，以提供可供組織修復(fù)的再生**，在關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎取得了特定的療效。但目前富血小板血漿的制備、用法缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)關(guān)節(jié)軟骨的作用機(jī)制未完全明確，也引發(fā)了一定的爭(zhēng)論。本文將從PRP治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的療效、不同治療方式效果對(duì)比、影響因素、機(jī)制研究、流程管理、小編綜合來(lái)說(shuō)及展望六個(gè)方面回顧2021年在PRP治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎方面的最新進(jìn)展。

PRP治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的療效

在臨床研究中，大量研究報(bào)道PRP治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的療效，未得到一致的結(jié)果。Bennell等人在JAMA發(fā)表的隨機(jī)安慰劑對(duì)照研究納入了288例患者，未發(fā)現(xiàn)PRP與安慰劑在癥狀和MRI評(píng)估軟骨體積方面有顯著性差異[2]。Dório等人的雙盲隨機(jī)對(duì)照研究也未發(fā)現(xiàn)PRP優(yōu)于安慰劑[3]。而支持PRP效果的研究較多，Sun等人的單針劑RPR研究[4]、Rai等人的兩針劑PRP研究[5]、Moton等人的三針劑PRP研究[6]均在早期膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者中獲得了疼痛緩解和功能的改善，但他們的研究均為單臂研究，證據(jù)等級(jí)較Bennell和Dório的研究略低。Li等人[7]、Nie等人[8]、Mclarnon等人[9]的三項(xiàng)系統(tǒng)回顧（分別納入了12項(xiàng)、21項(xiàng)和8項(xiàng)研究）均支持PRP注射有利于膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的疼痛緩解和功能改善。盡管獲得陽(yáng)性結(jié)果的研究較多，但大多研究證據(jù)級(jí)別較低，未來(lái)需要更多高證據(jù)等級(jí)的研究，以明確PRP對(duì)膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的治療效果。PRP在不同研究中結(jié)果的相互矛盾可能是PRP制備和治療的定義不明確和缺乏標(biāo)準(zhǔn)化的結(jié)果。迄今為止，關(guān)于PRP的最佳制備、組成、用量和活化等方面尚未達(dá)成共識(shí)，導(dǎo)致PRP產(chǎn)品的含量和性能存在差異。此外，文獻(xiàn)中結(jié)果不一的原因也可能是膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎疾病本身的異質(zhì)性等多因素復(fù)合影響的結(jié)果。

PRP與其他治療方式效果對(duì)比

在PRP與其他治療方式效果比較方面，關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射PRP在緩解疼痛和改善膝關(guān)節(jié)功能方面取得了更好的效果。Baki等人對(duì)比了PRP與NSAIDS和軟骨保護(hù)藥物的效果，除疼痛和功能方面的改善更大外，超聲還提示PRP組6個(gè)月隨訪髁間區(qū)軟骨厚度顯著增加[10]，提示PRP對(duì)軟骨合成代謝存在**作用。在PRP與其他關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射藥物治療效果比較中，盡管有少量陰性的結(jié)果，如在Li等人的研究中雖然可以顯著改善膝關(guān)節(jié)OA患者的臨床結(jié)果，但與透明質(zhì)酸（hyaluronic acid, HA）相比PRP并不更有效[11]，大量研究支持PRP效果優(yōu)于以HA為代表的傳統(tǒng)關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射藥物。Raeissadat的隨機(jī)對(duì)照研究[12]對(duì)比了PRP、富生長(zhǎng)因子血漿（Pla**a Rich in Growth Factor, PRGF）、HA和臭氧關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射效果，其中臭氧注射見(jiàn)效快，近期療效（2個(gè)月）較好，但療效不持久，6個(gè)月隨訪時(shí)PRP、PRGF、HA均優(yōu)于臭氧，但只有PRP和PRGF組的患者癥狀改善持續(xù)了12個(gè)月。Jalali等人[13]和Park等人[14]對(duì)比PRP與HA的療效的研究，取得了與Raeissadat相似的結(jié)果。

在效果比較之外，也有大量學(xué)者探究PRP與HA為代表的傳統(tǒng)治療方式聯(lián)合能否提高其治療效果。Palco的回顧性研究[15]比較了單獨(dú)使用PRP與PRP聯(lián)合HA，兩種治療方法的使用均可有助于減輕輕度至中度膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者的疼痛，PRP聯(lián)合HA在改善膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度和功能方面表現(xiàn)出更好的效果。Xu等人的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)[16]也認(rèn)為PRP聯(lián)合HA比單獨(dú)使用PRP或HA更有效。Sun等人的隨機(jī)對(duì)照研究[17]在緩解疼痛方面也得到了類似的結(jié)果。Aw等人[18]系統(tǒng)回顧了10項(xiàng)研究（7項(xiàng)RCT和3項(xiàng)隊(duì)列）的983名患者，與單獨(dú)使用PRP治療相比，PRP聯(lián)合透明質(zhì)酸獲得了更低的疼痛評(píng)分以及更好的膝關(guān)節(jié)功能，同時(shí)不良**較PRP單獨(dú)治療更少。PRP和HA可通過(guò)降低IL-6和MMP-13以促進(jìn)軟骨再生并抑制炎癥。當(dāng)PRP與HA聯(lián)合使用時(shí)，HA對(duì)細(xì)胞外基質(zhì)的潤(rùn)滑和支持可能使PRP在功能和緩解疼痛方面獲益[19]。Xu等人也提出PRP和HA聯(lián)合治療中HA可能減輕白細(xì)胞誘導(dǎo)的氧化應(yīng)激和蛋白水解酶，改善膝關(guān)節(jié)的微循環(huán)，進(jìn)而減輕疼痛和腫脹等局部副作用[19]。需要更多高質(zhì)量的RCT研究以明確PRP與HA聯(lián)合治療的效果，包括PRP與HA的比例、HA的濃度是否能夠?qū)πЧa(chǎn)生影響，結(jié)果值得我們關(guān)注。

除PRP聯(lián)合HA外，也有學(xué)者對(duì)PRP聯(lián)合其他治療的效果進(jìn)行探究，Huang等人[20]在家兔動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中提出PRP聯(lián)合臭氧可能比單獨(dú)使用兩種藥物取得更好的效果。Zhang等人發(fā)現(xiàn)HTO聯(lián)合PRP較單獨(dú)行HTO能夠在緩解疼痛和改善功能獲得更好的結(jié)果[21]，同時(shí)較單獨(dú)HTO可進(jìn)一步改善最小內(nèi)側(cè)膝關(guān)節(jié)間隙寬度。這些研究可能為拓寬PRP的使用適應(yīng)癥、提高治療效果提供參考。

影響PRP治療膝OA的因素

1. 三針劑PRP較單針劑、兩針劑效果更持久

目前PRP根據(jù)廠商制作方式不同，主要有單針劑、兩針劑、三針劑等劑型。Subramanyam等人[22]的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)比較了單針劑、兩針劑、三針劑PRP效果，所有三組在每隨訪節(jié)點(diǎn)較基線均表現(xiàn)出統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的功能的改善，6個(gè)月效果最佳隨后略有下降，但在三針劑組中下降最小，且在一年時(shí)三針劑組效果較其他兩組有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。Yurtbay等人的隨機(jī)雙盲安慰劑對(duì)照試驗(yàn)[23]比較了單劑PRP、單劑鹽水、三針劑PRP和三針劑鹽水，其中PRP組獲得了更好的功能評(píng)分，在6個(gè)月時(shí)多針劑表現(xiàn)出較單針劑更好的治療效果，至24個(gè)月時(shí)多針劑組與單針劑組統(tǒng)計(jì)學(xué)差異消失。Hong等人[24]系統(tǒng)回顧分析了23項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究，發(fā)現(xiàn)單針劑和三針劑短期（3個(gè)月內(nèi)）效果無(wú)差異，三針劑在6個(gè)月以上時(shí)效果更好。

2. 貧白PRP較富白PRP具有一定的優(yōu)勢(shì)

既往研究認(rèn)為，中性粒細(xì)胞可以釋放促進(jìn)分解代謝的MMP-9等因子，表明關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射的高白細(xì)胞可能會(huì)引起關(guān)節(jié)炎癥反應(yīng)。Uchino等人發(fā)現(xiàn)[25] PRP中中性粒細(xì)胞的低百分比與疼痛和功能改善顯著相關(guān)。Belk的系統(tǒng)回顧[26]也支持貧白PRP能夠獲得更好的主觀功能評(píng)分。Abbas系統(tǒng)回顧了23項(xiàng)研究以比較PRP中白細(xì)胞濃度對(duì)PRP效果的影響[27]，發(fā)現(xiàn)在優(yōu)選概率排名曲線中貧白PRP優(yōu)于富白PRP，但在膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎結(jié)局測(cè)量中沒(méi)有顯著差異。Kim等人系統(tǒng)回顧了32項(xiàng)研究[28]，富白PRP注射后局部不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)增加。

3. PRP中血小板的濃度是療效的預(yù)測(cè)因素

Kikuchi等人[29]分析了124名接受單次注射貧白PRP患者的臨床效果，多變量邏輯分析提示PRP的濃度可能是其療效的預(yù)測(cè)因素。Bec等人[30]也認(rèn)為PRP生物學(xué)特征中更高含量的血小板可能是臨床反應(yīng)的預(yù)測(cè)因素。Uchino等人還發(fā)現(xiàn)全血中和PRP中未成熟血小板的百分比均與VAS評(píng)分的改善密切相關(guān)[31]，盡管未成熟血小板的功能和其在膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎中的作用機(jī)理研究較少，但這些研究提示改進(jìn)PRP離心提純方式，以提高血小板濃度，可能對(duì)提高PRP效果至關(guān)重要。

4. 患者的軟骨損傷狀態(tài)

Saita等人回顧了517例接受三針劑貧白PRP治療的患者[32]，在6-12個(gè)月內(nèi)患者結(jié)果顯著改善，**約為60%，其有效性取決于膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的嚴(yán)重程度。研究提示，軟骨損傷KL分級(jí)1級(jí)和2級(jí)較3級(jí)可獲得更好的效果，Sun等人的研究認(rèn)為1級(jí)較2級(jí)疼痛減輕更大[7]，而Yurtbay等人的隨機(jī)雙盲安慰劑對(duì)照試驗(yàn)則認(rèn)為2級(jí)能獲得更好的效果[26]?？梢钥隙ǖ氖荘RP在早期骨關(guān)節(jié)炎中效果好于晚期骨關(guān)節(jié)炎，但對(duì)于軟骨損傷狀態(tài)的最佳適應(yīng)證目前尚未有統(tǒng)一的結(jié)果。

PRP治療的機(jī)制研究

在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中，Sun等人[33]發(fā)現(xiàn)PRP能夠上調(diào)miR-337和miR-375的表達(dá)，進(jìn)而提高大鼠壓痛和熱痛的閾值。PRP降低了MMP-13、Bax和炎癥因子（如IL-1β、IL-18和TNF-α）的mRNA表達(dá)水平，并增加了2型膠原蛋白和抗凋亡Bcl-2的表達(dá)水平。Lacko等人的單中心單臂研究[34]納入了40例患者，除緩解疼痛和改善膝關(guān)節(jié)功能外，還發(fā)現(xiàn)患者血清中促合成代謝標(biāo)志物（如COMP、BMP-2和 2型膠原蛋白）增加，同時(shí)促炎生物標(biāo)志物（如Eotaxin、MCP-1和 MMP-13）減少，這可能是PRP全面抑制炎癥過(guò)程，促進(jìn)軟骨形成的結(jié)果。

Zahir等人根據(jù)患者注射后效果及PRP體外檢測(cè)結(jié)果以期建立PRP體外評(píng)估系統(tǒng)[35]。結(jié)果提示效果改善患者相對(duì)于無(wú)效果患者的PRP中IL-7略有增加，可能導(dǎo)致抑制TNFα誘導(dǎo)的IFNα/β和IFNγ信號(hào)傳導(dǎo)，導(dǎo)致巨噬細(xì)胞和成纖維細(xì)胞中NF-κB相關(guān)通路的抑制。Liu等人提出[36]血小板CD226的缺失可能會(huì)破壞巨核細(xì)胞/血小板的穩(wěn)態(tài)，降低了PDGF和PF4生長(zhǎng)因子等α顆粒的分泌；MK/血小板中的核糖體蛋白和功能也明顯下降，降低了PRP對(duì)軟骨損傷的保護(hù)作用，提示CD226是血小板中調(diào)節(jié)其正常生長(zhǎng)和功能的關(guān)鍵分子。這些研究提示了PRP對(duì)患者關(guān)節(jié)軟骨具有復(fù)雜的細(xì)胞和基因依賴性作用，對(duì)其修復(fù)靶向機(jī)制的進(jìn)一步研究可能獲得更好的治療反應(yīng)。

PRP關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射的流程管理

埃默里大學(xué)健康管理中心在2021年3月發(fā)表了PRP的治療指南[37]，包括PRP關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎以及PRP用于肌腱修復(fù)等方面。在用于治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎方面，他們提出如下建議：①使用 MRI 或超聲結(jié)果來(lái)確定注射次數(shù)。通常醫(yī)生會(huì)建議進(jìn)行1到3次注射。②如果在膝關(guān)節(jié)注射了PRP，需休息 24 小時(shí)，第二可以恢復(fù)正?；顒?dòng)。③注射前 7 天和最后一次注射后 6 周內(nèi)不要服用抗炎藥物，如布洛芬、萘普生、雙氯芬酸等。對(duì)乙酰氨基酚是允許使用的，止痛藥將根據(jù)需要有醫(yī)生在注射當(dāng)天開(kāi)具。④常規(guī)阿司匹林方案（81mg/天）是可以的。

小編綜合來(lái)說(shuō)及展望

PRP作為新型生物制劑中的代表收到了廣泛的關(guān)注，有學(xué)者分析google搜索中PRP治療骨關(guān)節(jié)炎搜索頻率發(fā)現(xiàn)，公眾對(duì)于PRP治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的興趣逐漸增加[38]。PRP在治療膝骨關(guān)節(jié)炎臨床應(yīng)用中取得了一定的效果，近年來(lái)，對(duì)PRP研究的文獻(xiàn)數(shù)量逐年上升，但其中以meta分析和單臂研究居多，高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照研究相對(duì)較少。目前PRP的制備和治療缺乏標(biāo)準(zhǔn)化流程，需要進(jìn)一步研究以評(píng)估治療反應(yīng)，了解PRP在骨關(guān)節(jié)炎治療中的作用機(jī)制，優(yōu)化和規(guī)范PRP制備和治療流程，以獲得更好的治療效果。因此未來(lái)幾年，我們工作的重點(diǎn)是進(jìn)行多中心研究，來(lái)探索這幾方面的問(wèn)題。

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作者簡(jiǎn)介

劉培來(lái)

山東大學(xué)齊魯醫(yī)院關(guān)節(jié)與運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科主任，骨科副主任，醫(yī)學(xué)博士，主任醫(yī)師、副教授，博士研究生導(dǎo)師。擅長(zhǎng)髖膝關(guān)節(jié)初次置換及翻修術(shù)、肩膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)損傷關(guān)節(jié)鏡治療，精通截骨、單髁置換治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的保膝手術(shù)，已有二十余年的臨床經(jīng)驗(yàn)。赴加拿大University of Regina及美國(guó)紐約Beth Israel醫(yī)學(xué)中心訪學(xué)2年，多次赴北美、歐州、日本等國(guó)家進(jìn)行訪問(wèn)和學(xué)術(shù)交流。

現(xiàn)任山東省康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)骨與關(guān)節(jié)專科分會(huì)主任委員，**醫(yī)藥教育協(xié)會(huì)骨科規(guī)范化培訓(xùn)山東基地主任委員，山東預(yù)防醫(yī)學(xué)會(huì)骨與關(guān)節(jié)疾病防治分會(huì)副主任委員，山東省醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)副主任委員及康復(fù)學(xué)組組長(zhǎng)，山東省醫(yī)師協(xié)會(huì)骨外科醫(yī)師分會(huì)副主任委員。吳階平醫(yī)學(xué)基金會(huì)骨科學(xué)專家委員會(huì)山東省分會(huì)副主任委員，山東省膝關(guān)節(jié)炎階梯治療工作委員會(huì)主任委員，SICOT**部青年委員會(huì)第一屆委員會(huì)常務(wù)委員，**研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)關(guān)節(jié)外科專業(yè)委員會(huì)委員及關(guān)節(jié)保護(hù)與矯形學(xué)組副組長(zhǎng)，**老年保健協(xié)會(huì)骨關(guān)節(jié)保護(hù)與健康分會(huì)常委、非手術(shù)治療專家組組長(zhǎng)。

在中文及SCI期刊發(fā)表論文60余篇，承擔(dān)多項(xiàng)省級(jí)課題，主編或副主編發(fā)表專著3部，主譯國(guó)外骨科專著3部，獲得國(guó)家發(fā)明和實(shí)用新型專利4項(xiàng)。目前為《實(shí)用骨科雜志》第四屆編委會(huì)編委，《山東大學(xué)學(xué)報(bào)》《中華骨與關(guān)節(jié)雜志》《**組織工程研究》等多家雜志審稿人。

聲明：此文內(nèi)容及圖片由供稿單位提供，僅供學(xué)習(xí)交流，不代表骨科在線觀點(diǎn)。

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