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前沿拓展：

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方法一、最簡(jiǎn)單的方法就是在開(kāi)始菜單右鍵軟件圖標(biāo)直接卸載，如下圖：

方法二：1、第一，

這就把我們帶向了問(wèn)題的真正原因：為何一些清單奏效，另一些則不，或者說(shuō)為何任何干預(yù)措施——防止醫(yī)療過(guò)失、預(yù)防疾病、改善健康、提高效率——有效或無(wú)效。這實(shí)際上完全取決于干預(yù)措施是如何在實(shí)地完成的，也就是技術(shù)官僚所謂的實(shí)施情況。這是醫(yī)學(xué)枯燥的一面，遠(yuǎn)不及開(kāi)創(chuàng)性研究或戲劇性的救命措施那樣激動(dòng)人心。

《醫(yī)療內(nèi)幕》（Sicko，2007）劇照。

但正是這些單調(diào)的后勤工作，使得干預(yù)得以發(fā)生：物資放在哪里？具體什么時(shí)候做手術(shù)？會(huì)為此分配額外的時(shí)間嗎？誰(shuí)負(fù)責(zé)確保它會(huì)發(fā)生？出現(xiàn)問(wèn)題時(shí)你會(huì)找誰(shuí)？誰(shuí)會(huì)為這一變化提供支持和聲援？究竟需要測(cè)量什么數(shù)據(jù)才能確定它是否有效？有人會(huì)得到這方面的反饋嗎？有人考慮過(guò)可能會(huì)出現(xiàn)的意外后果嗎？

實(shí)施清單很長(zhǎng)，非常詳細(xì)，它本身就是一個(gè)清單！但如果這些問(wèn)題得不到解決，無(wú)論是清單還是什么別的干預(yù)措施都注定會(huì)失敗。一天早上，在診所里，我在為當(dāng)天的第一位患者看診時(shí)，注意到電子病歷看起來(lái)有點(diǎn)不一樣。很明顯，在凌晨時(shí)分進(jìn)行的各種更新推出了一些“新功能”，現(xiàn)在，一堆東西烏七八糟地混在了一起，令我犯錯(cuò)了。

我的手指有肌肉記憶，比如，當(dāng)患者說(shuō)西班牙語(yǔ)時(shí)，它就知道，西班牙語(yǔ)在系統(tǒng)里對(duì)應(yīng)序號(hào)41，而西班牙語(yǔ)是我們最常用的第二語(yǔ)言。記住這個(gè)數(shù)字，就讓我省去滾動(dòng)整個(gè)列表的煩惱。但不知何故，在這次更新中增加了一門語(yǔ)言，無(wú)意中把西班牙語(yǔ)排到了第42位。而我的手指仍然打出了41，所以當(dāng)天就診的每位患者都說(shuō)塞爾維亞語(yǔ)。

隨后，突然間，跳出來(lái)三個(gè)全新的、我之前從未見(jiàn)過(guò)的字段：乳膠過(guò)敏、食物過(guò)敏、環(huán)境過(guò)敏。一直以來(lái)，我們都有過(guò)敏字段，是必填項(xiàng)，你可以輸入任何過(guò)敏類型——藥物過(guò)敏、食物過(guò)敏——甚至是任意字段的其他類型的過(guò)敏（我有幾次很想寫“電子病歷過(guò)敏”，不過(guò)克制住了）?，F(xiàn)在這三個(gè)全新的必填字段突然出現(xiàn)，要求我注意。

哎，我并不認(rèn)為乳膠過(guò)敏、食物過(guò)敏和環(huán)境過(guò)敏不重要，可是它們的首次露面不合時(shí)宜，讓艱難的一天雪上加霜。我一般會(huì)在患者離開(kāi)診室時(shí)錄入我的大部分筆記，以免在患者拜訪時(shí)，電腦成為焦點(diǎn)。但現(xiàn)在我遇到了這些新字段，就可能面對(duì)這樣的場(chǎng)景：我沖出診室，揮手?jǐn)r下正要踏入電梯的患者，語(yǔ)無(wú)倫次地喊著乳膠手套、獼猴桃和貓皮屑，也正是在同一天中，每個(gè)人都突然說(shuō)上了塞爾維亞語(yǔ)。

我意識(shí)到，電子病歷中的這些新增字段是用來(lái)預(yù)防醫(yī)療過(guò)失的干預(yù)措施。它們出現(xiàn)在那里，是為患者所做的善意努力的一部分，以避免在患者過(guò)敏的情況下使用乳膠手套，或確保工作人員不會(huì)在節(jié)日期間無(wú)意中使用豚草樹枝裝點(diǎn)醫(yī)院大廳。但我發(fā)現(xiàn)自己被整個(gè)過(guò)程激怒了。這家醫(yī)院已經(jīng)在用無(wú)乳膠手套了，因此，這一努力的潛在產(chǎn)出極低。但填寫這些方框占用的時(shí)間，本可以用于關(guān)注糖尿病和心臟病等真正威脅患者安全的疾病。

《圣鹿之**》（The Killing of a Sacred Deer，2017）劇照。

你可以肯定，這項(xiàng)工作百分之百合規(guī)——這是必填字段，所以沒(méi)有醫(yī)生可以在輸入框空白的情況下關(guān)閉筆記。在某個(gè)辦公室的某個(gè)地方，有一個(gè)中層管理人員自豪地向他的上司報(bào)告說(shuō)，醫(yī)務(wù)人員“100%合規(guī)”。這種努力是否真的推動(dòng)了我們醫(yī)院里的患者安全事業(yè)？我對(duì)此深表懷疑，因?yàn)閹缀趺總€(gè)人都沮喪地認(rèn)輸了，而僅僅對(duì)乳膠過(guò)敏這個(gè)問(wèn)題點(diǎn)擊了“否”（同時(shí)偽造了對(duì)食物過(guò)敏和環(huán)境過(guò)敏問(wèn)題的**）。

這種對(duì)待過(guò)敏的方式，展示了清單是如何反受其害的。一旦你開(kāi)始對(duì)一切事物做逐項(xiàng)檢查，就會(huì)陷入清單過(guò)載之中。中心管和外科手術(shù)清單運(yùn)作良好的其中一個(gè)原因是，它們是醫(yī)院大樓里僅有的清單。一旦你使用的清單達(dá)到數(shù)十個(gè)，醫(yī)生護(hù)士就應(yīng)付不過(guò)來(lái)了。需要核對(duì)的事項(xiàng)是如此之多，你幾乎無(wú)法照護(hù)病人。這種情況下，每個(gè)人就只是把所有事項(xiàng)都勾掉，讓一切項(xiàng)目消失。這不一定是系統(tǒng)的蓄意博弈。這是一種生存機(jī)制。

從這些減少醫(yī)療過(guò)失和改善患者安全的最初嘗試中，我們可以吸取一些教訓(xùn)。一個(gè)是，在考慮問(wèn)題時(shí)必須把系統(tǒng)看成一個(gè)整體，東一榔頭西一棒子的努力只能讓你止步于此。另一個(gè)是，如果過(guò)分強(qiáng)調(diào)“100%合規(guī)”，你到頭來(lái)肯定會(huì)遇到那些鉆系統(tǒng)空子的人，即便他們那樣做時(shí)并非心懷惡意。但事實(shí)上，最關(guān)鍵的教訓(xùn)是，如果你不關(guān)注人類行為，不關(guān)注我們普通人如何交流，系統(tǒng)如何運(yùn)作，以及至關(guān)重要的實(shí)施情況的話，即便是最好的解決方案也注定會(huì)失敗。

當(dāng)然，如果我們中有任何人讀過(guò)歷史書的話，我們?cè)缇椭肋@一點(diǎn)了。

原文作者/[美]丹妮爾·奧弗里

摘編/羅東

編輯/西西宮子

導(dǎo)語(yǔ)部分校對(duì)/付春愔